Definition

  • Von einem Mangel an Vitamin D kann man sprechen, wenn der serologische Wert vom Speicher-Vitamin D3 (25-OH-D3, Calcifediol bzw. Calcidiol) unter 30ng/ml beträgt. [1]

Ätiologie

verminderte Aufnahme

  • Das Neugeborene verfügt noch über unzureichende Fähigkeiten zur Bildung und Speicherung von Cholecalciferol.
  • Entscheidend ist dann jedoch die Fehlernährung. Das war schon Hyronimus Reusner im 16. sowie Whistier und Glisson im 17. Jahrhundert in England bekannt, weswegen man u.a. Lebertran empfahl. Heuer weiß man, dass ein Übergenuss an Kohlehydraten, Koffein, Cola u.a. phosphathaltigen Produkten (Koch- bzw. Schmierwurst bzw. Formfleisch), welche durch Konservierungsmittel haltbargemacht wurden, die Hauptursache sind. Denn dadurch fehlt es an der täglich notwendigen Aufnahme von inaktivem bzw. Pro-Vitamin D aus frischem Ei, frischer Milch, frischem bzw. sofort-tiefgekühltem Meeresfisch wie Hering, Lachs usw. sowie deren Ölen bzw. Tran.

verminderte Bildung

Sonnenlicht

  • Die für die Bildung von Pro-Vitamin D3 in der Haut benötigte UV-B-Strahlung mit einer Wellenlänge zwischen 280 und 320 nm ist in den Regionen jenseits des 40. Breitengrades nur im Frühling und Sommer verfügbar, im Herbst und Winter werden diese Wellenlängen durch die schräge Einstrahlung der Sonne aus dem Lichtspektrum abgeschwächt und herausgefiltert (Absorption in der Ozonschicht). [2]
  • In diesen Regionen ist daher der Vitamin-D-Mangel häufig (in nordischen Ländern weisen selbst jüngere Personen häufiger einen latenten Vitamin-D3-Mangel auf). [2]
  • Sonnencreme und getönte Scheiben haben gleiche Filterwirkung wie verhüllende Kleidung. Bei Bewohnern von Alters- und Pflegeheimen, längerer Bettlägerigkeit „hinter“ Fenstern, Emigranten aus südlichen Ländern und Menschen mit Pflicht zur Ganzkörperbekleidung, die in nördliche Länder auswandern, ist ein latenter Vitamin D Mangel nicht selten). [2]
  • Mit zunehmendem Alter und bei zahlreichen Hauterkrankungen und Allergien sinkt die Fähigkeit der Haut, das Vitamin D zu bilden.

gestörter Metabolismus

Leber

  • Neben dem o.g. leaky gut führen zahlreiche hepatobilliären Erkrankungen und Mitochondriopathien zu Störungen der Vitamin-D-Hydroxylierung in der Leber. Das trifft auf Hepatitiden viraler, bakterieller, mykoider und parasitärer Genese (siehe Tropenmedizin), aber auch sterile Inflammationen bzw. biliäre oder sekundäre Zirrhosen aufgrund hepatotoxischer Faktoren durch Pharmaka (z.B. Paracetamol und Flupirtin), Nahrung (z.B. Alkohole) bzw. tausende täglich zu nehmende Konservierungsstoffe, welche auch über die Haut und alle Schleimhäute aufgenommen werden (Kosmetika, Haushalts- und Industriegase, Schwermetalle usw.), zu.

Niere

  • Alle Nephro- und Mitochondriopathien mit Störungen der glomärulären sowie endokrinen Funktion führen zu Störungen der Vitamin-D-Hydroxylierung in der Niere. Das trifft auf Nephritiden mikrobieller Genese, aber auch sterile Inflammationen bzw. zysto-ureterogene oder sekundäre Nephrosen aufgrund nephrotoxischer Faktoren durch Pharmaka (z.B. Antibiotika), Nahrung (z.B. Koffein) bzw. o.g. wasserlösliche Konservierungsstoffe, welche über die ableitenden Wege (v.a. bei Insuffizienz von Lunge und Haut) abgegeben werden (Säuren, Schwermetalle usw.), zu.
  • Ein nicht zu vernachlässigender Prozentsatz der älteren Population mit einer glomärulen Filtrationsrate von <50 (Prävalenz 40–50%) zeigt einen chronischen Vitamin-D-Mangel. [2]
  • Eine besondere Form des Vitamin-D-Mangels besteht bei der terminalen Niereninsuffizienz. Die Phosphat-Retention, die Abnahme der 1a-Hydroxylase-Aktivität, die Retention von Mineralisationsinhibitoren, die Azidose und Bildung von einer abnormen Kollagen-Matrix spielen beim Entstehen der renalen Osteopathie eine Rolle. Die alleinige Osteomalazie ist bei Nierenpatienten selten, häufig ist es eine Kombination der Mineralisationsstörung und der Auswirkung des sekundären Hyperparathyreoidismus. Die renale Osteopathie wird wegen ihrer Komplexität (Mischbild aus Osteomalazie, Osteoporose und Hyperparathyreoidismus) als eigenständiges Krankheitsbild aufgefasst. [2]
  • Eine äußerst selten gewordene Form der Knochenbeteiligung stellt die Osteitis fibrosa cystica Recklinghausen als Folge des sekundären Hyperparathyreoidismus dar.
  • Eine weitere seltene Ursache ist die Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I (VDDR-I), auch Pseudo-Vitamin-D-Mangel-Rachitis genannt. Es handelt sich hier um eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung. Es wird angenommen, dass eine Mutation der 1a-Hydroxylase vorliegt. [2]

erhöhte Resistenz

  • Als seltene Ursache einer Störung am Rezeptor ist die Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ II (VDDR-II). Hier liegt eine Endorgan-Resistenz gegenüber 1,25-(OH)2-D3 in Form einer verminderten Rezeptor-Zahl, einer reduzierten Rezeptor-Affinität oder einer gestörten Bindung des Hormon-Rezeptor-Komplexes an die DNS vor (Polymorphismus des Vitamin D bindenden Proteins (VDBP) [3]). Der Erbgang ist autosomal-rezessiv, die heterozygoten Eltern sind phänotypisch normal. [2]

verstärkter Verlust

  • Neben der gestörten enteralen Resorption bzw. Malassimilation von inaktivem bzw. Pro-Vitamin D3 infolge hereditärer bzw. genuiner Polymorphismen kann der Verlust bei gastrointestinalen Intoleranzen bzw. Erkrankungen akut bzw. temprär oder chronisch verlaufen.
  • Eine wichtige Rolle spielt dabei der entero-hepatische Kreislauf, in dem die Vitamin-D-Metaboliten mit der Gallenflüssigkeit in den Gastrointestinaltrakt sezerniert und dann im terminalen Ileum wieder rückresorbiert werden können (oder eben bei Cholestase, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Pankreasinsuffizienz nicht).
  • Je nach der Grunderkrankung, dem Zustand der Mikrovili und dem Mikrobiom (Symbiose der Darmflora) mit unterschiedlicher Stuhlkonsistenz (fettiger Stuhlgang) tritt ein leaky gut mit sekundärer Leberbelastung (non alcoholic steatosis hepatis bzw. NASH oder non alcoholic fat liver disease bzw. NAFLD) parallel auf.
  • Durch Infektionen, Entzündungen akuter, latenter und chronischer Art (silent inflammation)

Sonderformen

Phosphat-Mangel

  • vererbte Störungen des Phosphat-Handlings (z.B. X-linked hypophosphatämische Rachitis, hereditäre Vitamin D-resistente Rachitis bzw. Phosphat-Diabetes, welche X-chromosal vererbt wird und für die eine inaktivierende Mutation im PHEXGen verantwortlich ist, was zu einem renalen Tubulus-Defekt mit einem ausgeprägten renalen Phosphat-Verlust führt) (Kraenzlin 2003)
  • sonst häufig als Folge des sekundären Hyperparathyreoidismus
  • aber auch primär erniedrigter Phosphat-Serumspiegel bei vollständig normalen Kalzium-Serumspiegel mit Abnahme der Mineralisierung von neu gebildetem Osteoid (z.B. durch Antazidum) (Kraenzlin 2003)
  • selten onkogene Osteomalazie (Tumoren, meist mesenchymalen Ursprungs, sezernieren eine noch nicht identifizierte phosphaturisch wirkende Substanz, auch Phosphotonin genannt. Die verursachenden Tumoren sind häufig klein und die korrekte Diagnosestellung sowie Abgrenzung gegenüber der Vitamin-D-resistenten Rachitis ist manchmal schwierig) (Kraenzlin 2003)

Tubulopathien

  • Fanconi-Syndrom ist selten und geht mit verschiedenen Störungen der renal-tubulären Transportmechanismen einher, ist charakterisiert durch renalen Verlust von Phosphat, Bikarbonat, Glukose und Aminosäuren, kann familiär oder im Rahmen von kongenitalen Erkrankungen wie Zystinose, heriditäre Fruktose-Intoleranz, Galaktosämie, Glykogen-Speicherkrankheiten u.a. auftreten (Kraenzlin 2003)
  • renal-tubuläre Azidosen beeinflussen durch verminderte Rückresorption von Bikarbonat, beziehungsweise Unfähigkeit, Protonen zu sezernieren per se den Mineralisationsprozess, da beim Vorliegen einer systemischen Azidose auch weniger Phosphat tubulär rückresorbiert wird und es zu einer Hypophosphatämie kommt (Bei einigen Patienten mit einer renal-tubulären Azidose besteht auch ein Salzverlust und als Folge davon ein sekundärer Hyperaldosteronismus, weiterhin immunologischen Erkrankungen, Myelom u.a.). (Kraenzlin 2003)

Hypophosphatasie

  • Der genaue Ablauf des Prozesses der Mineralisation ist immer noch nicht bis ins letzte Detail geklärt. Bei einer verminderten Produktion der alkalischen Phosphatase durch Osteoblasten, wie z. B. bei der vererbten Erkrankung der Hypophosphatasie, verläuft die Mineralisierung nicht normal und es kommt zu einer Osteomalazie (Kraenzlin 2003)
  • Die Hypophosphatasie ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung und charakterisiert durch eine stark verminderte Bildung der alkalischen Phosphatase in der Leber und im Knochen. (Kraenzlin 2003)

Literatur

  1. Spitz J (2017) Vitamin D in der komplementären Onkologie. Forum Komplementäre Onkologie/Immunologie 3-6 in Naturheilkunde 3
  2. Kraenzlin M (2003) Osteomalazie. Curriculum Schweiz Med Forum Nr. 32/33: 754
  3. Schütt S (2014) Ändern genetische Erkenntnisse unsere Sicht auf den Vitamin-D-Mangel? Vortrag